[별지 제11호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ]  장해급여

청구서

[  ] 합병증 등

예방관리

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간     장해급여 : 10일,  간병급여 : 7일

산  재

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

재해발생일

년월일

수령희망은행 및 계좌번호                                           (예금주 :          )

※ 최초 등록시에만 작성하시고, 이후 변경하고자 하는 경우에는 거래은행 계좌번호 등록(변경)신청서를 제출하여야 합니다.

장해

급여

장해급여 수령방법은 장해등급에 따라 결정됩니다.

1.장해등급 제1~3급의 경우 연금으로만 받을 수 있고, 제4~7급의 경우 연금 또는 일시금을 선택할 수 있으며, 8급 이하의 경우 일시금으로만 받으실 수 있습니다.

재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까?       □  예    □  아니오

※ 기존질병 및 장해상태를 기재하지 아니하여 보험급여액이 과오 지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익 처분을 받으실 수 있으니 반드시 기재하셔야 합니다.

<구비서류>

1. 별지 제12호(갑, 을, 병)의 장해진단서

2. 방사선 사진 1매, 장해상태를 확인할 수 있는 진료기록부, 검사자료 등(필요한 경우에 한합니다.)

다른

배상

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?

□ 예    □ 아니오

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

<개인정보 제공 동의서>

1. 본인은 근로복지공단이 장해등급 결정 및 지급 업무를 위하여 안전행정부, 보건복지부 등으로부터 신분변동 자료, 등급 판정자료 등을 제공받는 것에 동의합니다.                             □ 예      □ 아니오

2. 본인은 근로복지공단이 산재보험 관련 안내와 고객만족도 등 조사를 위하여 본인의 개인정보를 수집․이용하고 개인정보를 제3자(위탁발송업자, 조사업체)에게 제공하는 것에 동의합니다.                     □ 예      □ 아니오

3. 본인은 사회직업복귀를 위하여 공단 및 공단과 업무협약된 직업훈련기관 또는 취업알선기관에 본인의 정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.                                                  □ 예      □ 아니오

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                    (서명 또는 인)

휴대전화

본인은 장해급여 청구를 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출하는 것에 동의합니다.

위임하는 자(청구인)	(서명 또는 인)        위임받는 자(의료기관)               (서명 또는 인)

합병증 등

예방관리

업무상의 부상․질병이 치유된 후 잔존하는 후유증상 및 해당질환과 관련하여 일어나는 다른 질환의 합병증 등을 사전에 예방하거나 조기발견할 수 있도록 합병증 등 예방관리제를 운영 있습니다.

우리 공단에서는 산재근로자의 재활을 위하여 원활한 사회․직업복귀를 지원하고 있습니다. 희망하는 서비스를 체크하세요

원직장복귀 지원을 희망하십니까?

□ 예  □ 아니오

직업훈련과 취업알선 지원을 희망하십니까?

□ 예  □ 아니오

심리상담, 희망찾기프로그램, 사회적응프로그램 지원을 희망하십니까?

□ 예  □ 아니오

재활스포츠 지원을 희망하십니까?

□ 예  □ 아니오

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

[별지 제12호(갑)서식]

장 해 진 단 서
성 명			주민등록번호
주 소 ☎
① 초진일		년 월 일		② 치유일			년 월 일
※ 초진일이란 장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날을 말함 ※ 치유일이란 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날
장해의 원인이 되는 상병명
장해부위
③ 기존장해 (질병포함)	재해 발생 이전에 이 재해외의 사유로 남은 기존장해 유무 (유․무) 기존장해가 남은 경우 그 장해상태( )
④ 각종 검사소견 및 치유일까지의 주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명,수술일 포함)
⑤ 장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표, 그림으로 표시) ※ 관절운동장해, 척추 및 사지마비장해자의 경우 해당 소견서를 함께 제출할 수 있습니다.
⑥ 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견						□ 있음 □ 없음
⑦ 장해상태가 동통 등 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견						□ 비영구 □ 영구
⑧ 치유 후 잔존하는 후유증상 및 합병증 예방관리를 위한 진료 여부에 대한 소견						□ 있음 □ 없음
위와 같이 장해상태 등을 진단합니다. 년 월 일
의료기관 명칭 : □ 소 재 지 : 의료기관 지정번호 :					발 행 일 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : □

[별지 제12호(을)서식]

지 체 장 해 용(척추 및 사지마비장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
척추의장해	기능	- 척추분절이 골유합술으로 고정된 부위 : [ ] - 하나의 분절에 2회이상 관혈적 수술 : [ ] - 2개 이상의 척추분절에 관혈적 수술 : [ ] - 척추분절에 인공디스크삽입술, 고정술 : [ ] - 척추불안정증 여부 및 부위 : [ ]							변형		- 압박골절의 부위 및 정도 [부위: , 정도 : %] - 방출성골절, 찬스씨골절, 척추관 침범 골절 등 후 보존적 치료여부 : [ ] - 천추골의 변형 잔존여부 [ ] - 추체외 골절의 부위 : [ ]
	척추신경근		- 척추신경근 장해의 운동단위 및 번호 : [ ] - 뚜렷한 근위축 유무 : [ ] - 근전도검사, 특수검사에서 신경증상 유무 : [ ] - 중력을 이기지 못하거나 중력을 제거한 상태에서 능동적 운동가능 여부 : [ ] - 중력저항하에서 능동적 운동가능 여부 : [ ]
마 비	원인부위 뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타
	종 류 지각마비, 운동마비
	반 사		좌							우
			상 지	하 지		바빈스키 반사	기타 병적 반사			상 지		하 지	바빈스키 반사	기타 병적 반사
	기 타 배변, 배뇨장해 : 유(수의적․불수의적 조절), 무
일상동작의 장해정도	보조기 사용상황 : 항상, 필요시, 필요 없음 사용보조기종류 :
	잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 수건을 짜기 : ( ) 끈을 매기 : ( ) 숟가락으로 식사하기 좌:( ) 우: ( ) 얼굴에 손바닥을 붙이기 좌 :( ) 우 :( ) 바지의 앞자크를 열수 있는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 엉덩이에 손이 닿는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 상의의 입고 벗기(셔츠를 입고 벗는 정도) :( )							작은단추 끼우기( 와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도) : ( ) 일어서기 : ( ) 걷 기 : ( ) 계단오르기 : ( ) 계단내려가기 : ( ) 한쪽발로 서기 좌 : ( ) 우: ( ) ※ 보조용구를 사용하지 않은 상태에서 - 혼자서도 잘할수 있는 경우는 ㅇ - 혼자서 할 수는 있다 하더라도 잘 할수 없는 경우는 △ - 혼자서는 전혀 할 수 없는 경우는 ×
기타 정신, 신체의 장해상태	언어장해가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표 1. 일상대화를 누가 들어도 이해함. 2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
년 월 일 상기 내용과 같이 진단합니다. 주치의 성명 □

[별지 제12호(병)서식]

지 체 장 해 용(관절운동장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
수(족)지관절의 능동운동 범위 (A.M.A.식)	부 위				제1지			제2지				제3지				제4지					제5지
					굴곡		신전	굴곡		신전		굴곡		신전		굴곡		신전			굴곡		신전
	중수(족)지절관절 ( M. P )		정상 범위		60도 (30도)		0도 (50도)	90도 (30도)		0도 (40도)		90도 (20도)		0도 (30도)		90도 (10도)		0도 (20도)			90도 (10도)		0도 (10도)
			좌우
	근위지절관절 (P. I. P)		정상 범위		80도 (30도)		0도 (0도)	100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도		100도 (40)		0도			100도 (40도)		0도
			좌우
	원위지절관절 (D. I. P)		정상 범위					70도		0도		70도		0도		70도		0도			70도		0도
			좌우
관절의 능동운동범위(A.M.A.식)	부위	측정 방법		정상 범위		운동가능범위					부위		측정방법				정상범위		운동가능범위
						좌			우										좌			우
	어깨관절 (500도)	전상방거상 후 방 거상 측상방거상 내 전 내 회 전 외 회 전		150도 40도 150도 30도 40도 90도							고관절 (280도)		신 전 굴 곡 내 전 외 전 내회전 외회전				30도 100도 20도 40도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	신 전 굴 곡 내회전 외회전		0도 150도 80도 80도							무릎관절 (150도)		신 전 굴 곡				0도 150도
	손목관절 (180도)	배 굴 장 굴 요사위 척사위		60도 70도 20도 30도							발목관절 (110도)		배 굴 척 굴 내 번 외 번				20도 40도 30도 20도
											다리의 단축정도						㎝		만곡변형			도
인공골두, 인공관절 삽입상태				보조기사용여부 (동요관절)				[ ] 항상 필요 [ ] 수시 필요 [ ] 과중 노동시 필요 [ ] 필요 없음							가관절 형성상태
년 월 일 상기 내용과 같이 진단합니다. 주치의 성명 □

[별지 제12호(정)서식]

장해급여 일시금 ․ 연금 선택 확인서

가. 장해급여 제도

∙산재보험의 장해등급은 제1급~제14급으로 구분되고 제1급~제3급은 연금지급만 가능, 제4급~제7급은 산재근로자의 선택에 따라 일시금 또는 연금으로 지급, 제8급~14급은 일시금으로만 지급

∙장해일시금 : 장해등급의 일시금 일수에 치유 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액 지급

∙장해연금 : 장해등급의 연금일수에 산정 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액을 사망 시까지 지급

나. 장해급여 수령방법에 대한 확인사항

①장해등급 제4급~제7급에 있어 일시금 또는 연금 선택 후 그 방법을 변경하는 것은 불가능

②연금 선택 시 장해등급 제4급~제7급은 최초의 1년분 또는 2년분, 장해등급 제1급~제3급은 최초의 1년분~4년분까지를 선급할 수 있으며 연금액의 1/2에 해당하는 금액을 미리 지급(2% 이자 공제)하고 그 기간은 장해연금액의 50%만 지급

③연금으로 수령하는 경우 그 장해가 신경․정신장해, 척추신경근 장해, 운동범위 제한정도에 따른 관절기능장해, 진폐장해에 해당하는 경우에는 2년이 지난 시점에 장해등급 재판정 실시, 그 결과에 따라 장해급여 지급

※ 아래 해당 장해등급에 체크하시기 바랍니다.

□ 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 경우

장해등급에 따른 장해보상연금을 수령하는데 있어 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )   선급하는 경우 그 기간 : (    )년

□ 장해등급 제4급부터 제7급까지에 해당하는 경우

장해등급에 따른 장해급여를 수령하는데 있어 그 방법(연금 또는 일시금 여부), 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 장해급여 수령방법 : 일시금/연금 중 택일(        )

⇒ 연금을 선택하는 경우 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )  선급하는 경우 그 기간 : (    )년

※제4~제7급 대상자의 일시금 ․ 연금 선택시 비교(연금을 선택하면 아래 시점에 일시금일수와 동일해집니다.)

등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점		등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점
제4급	1,012일	224일	연금 4.52년 수령		제6급	737일	164일	연금 4.49년 수령
제5급	869일	193일	연금 4.50년 수령		제7급	616일	138일	연금 4.46년 수령

본인은 장해급여 일시금 ․ 연금제도에 대하여 충분히 이해하였기에 아래의 장해급여 수령방법을 선택 후 자필로 서명․날인합니다.

년     월    일

위 확인자

성    명 :               (인)

주민등록번호 :